ACSM 11판) Chapter 8. 심혈관 및 폐질환자들을 위한 운동처방(심장재활환자[입원])

1. 심장재활환자(입원)

1)입원환자의 심장재활 프로그램 운동검사✔

① 현재 예방 및 재활 서비스에 초점을 맞춘 입원환자 심장 재활 프로그램에 참여하기 위해서는 문서화된 의사의 의뢰서가 필요.

② 입원환자 심장재활 프로그램 지침

‣차트검토 및 개별 인터뷰를 통한 임상평가 ‣신체적인 보행 및 움직임 ‣변경 가능한 위험요인 및 자기관리에 대한 인식과 교육

‣경과관리를 위한 퇴원계획 및 일상생활활동/신체활동을 위함 홈 프로그램 ‣외래환자 심장재활 의뢰

③임상평가에서는 진단, 현재 의료상태, 질병, 심혈관질환 위험요인, 개별화된 목표, 신체활동 및 학습준비 상태를 기록

④입원환자의 심혈관질환 위험 계층화

‣급성심장사고 또는 절차에 따라 가능한 ᄈᆞᆯ리 신체활동을 시작하고 진행하는 준비과정을 거쳐야 함.

‣외래 환자에게 적용하는 미국심폐재활협회 위험분류는 환자의 전반적인 예후와 재활 가능성을 고려하므로 입원환자에게도 사용할 수 있다.

⑤감독하에 실행되는 보행을 해도 되는 조건

‣이전 3시간 동안 흉통이 새로 발생하거나 재발하지 않았을 때

‣크레아틴키나아제 및 트로포닌 값의 안정 또는 하락일 때

‣비보상성 심부전의 징후가 없을 때

(휴식 시 호흡곤란 및 양쪽 기저 심잡음이 없을 때)

‣이전 8시간동안 정상적인 심장의 리듬과 안정적인 심전도를 보일 때

⑥각가의 신체활동은 활력징후 (심박수/혈압/심장및폐음)의 평가 및 문서화를 포함해야하고 신체활동을 수행하는 개인의 전반적인 능력에 대한 피드백 을 제공해야함.

⑦입원기간동안

▸간헐적으로 앉거나 서 있는 것과 같은 기립성 또는 중력 스트레스에 대한 단순노출은 심근경생 후 초기 12~24시간 내에 종종 급성심장사고 및

침대생활 시 운동수행능력의 저하를 방지할 수 있다. (너무 누워있기만 해선 안된다.)

▸자가 관리활동(앉기,화장실이용), 팔다리의 관절가동범위, 자세 변화 시 제한된 감독하에 진행되어야 한다.

▸병원바닥에서 하루 3~4회 최소한의 도움을 받거나 도움 없이 짧은 거리에서 중간 정도의 거리를 걷는다.

▸다른 활동으로는 상체운동과 집에 돌아가기 위한 연습으로 최소한의 계단 오르기가 포함될 수 있음.

⑧개인의 신체적인 능력과 학습의지를 평가할 때까지 수정 가능한 위험요인, 생활습관의 변화 및 자기 관리에 대한 개별교육을 시도해서는 안됨.

⑨퇴원 전에 안전하고 점진적인 운동계획을 수립해야하고, 퇴원 시 환자의 종합적인 치료계획 및 교육 자료를 보유해야함.

⑩운동검사 혹은 임상적인 외래환자 심장재활 프로그램을 평가할 때까지 운동 중에 확인된 심박수 혹은 운동자각도RPE의 등급은 입원환자에서 관찰된 수준을 초과하지 않아야 한다. (상한치를 초과하면 안된다는 뜻.)

⑪심장질환자가 외래환자 심장재활(CR)에 참여하는 비율을 증가시키기 위한 전략들 (퇴원하고도 다시 병원에 와서 재활을 받게 할 수 있는 전략)

▸자동 입원환자의 CR 시스템 -> 심장재활 의뢰는 모든 개인에게 자동 전자의료기록 주문으로 수행됨

▸자동 CR의뢰 시스템 및 연락 -> 위에 나열된 두 가지 전략의 조합

▸CR서비스를 위한 본인 부담 비용 제한/제거 -> 보험회사와 협상하여 CR에 등록된 개인의 경우 기타 본인 부담비요을 제한/제거

▸센터를 기반으로 한 CR프로그램에 참석할 수 없는 개인을 위해 집에서 할 수 있는 CR 옵션을 포함 -> 집에서 할 수 있는 CR 프로토콜 접근법은 위험도 낮은-중간수준이며 간호사가 관리할 수 있는 개인에게 CR서비스를 제공할 수 있음.

▸융통성 있는 운영시간 -> 이른 아침, 정오, 퇴근 후. 주말 등 CR센터의 탄력적 운영시간 증가

▸퇴원 전 빠른 외래진료 예약 -> 입원환자의 담당직원이 근무하고, 전자의료기록은 퇴원 후 12일 이내에 자격을 갖춘 각 개인에 대한 외래환자 CR 등록 약속을 정한다.

▸품질개선시스템에서의 CR 의뢰 실적 측정 사용 -> 체계적인 품질 개선 프로그램에서 CR 의뢰를 평가, 보고 및 조치함.

 

 

▼심장재활 입원/외래환자 『금기사항』▼

*불안정성 협심증

*심각한 대동맥 협착증

*통제불능 고혈압- 안정시 SBP180/DBP110초과

*증상有 기립성 혈압 20 초과 하강

*심각한 대동맥 협착, 대동맥 박리

*조절되지 않는 심방/심실부정맥

*조절되지 않는 동성빈맥 (심박수120초과)

*비보상성 심부전

*심박조율기 미장착된 3도 방실차단

*심막염/심근염

*최근 색전증 , 급성 혈전정맥염

*급성 전신질환 및 발열

*조절되지 않는 당뇨병

*급성 갑상선염, 고칼륨 혈증 또는 저혈량증

*중증 심리장애, 중증 정형외과적 질환

 

 

▼심장재활 입원/외래환자 『적응증』▼

*심근경색 후 의학적 안정

*안정형 협심증

*관상동맥우회술

*경피적관동맥성형술(PTCA)

*안정적인 심부전

*심장이식

*판막성심장병

*말초동맥질환

*관상동맥질환 위험이 있는 경우

 

▼ 미국심폐재활협회 위험분류 알고리즘 ▼

▼고위험군 (하나 이상)

*좌심실 박출률 40% 미만

*심정지 또는 급사 생존자

*안정시/운동시 복합 심실부정맥(심실빈맥,조기심실수축)

*심인성 쇼크, 울혈성심부전, 허혈증상 징후로 급성심근경색, 심장수술

*운동량 증가함에도 SBP 변화없음 or 하강, 심박수변동부전

*운동/회복시 무증상 허혈 ST분절 2mm이상 하강

*5METs 미만의 최대 기능적 수행력

*임상적 우울증 있음

▼중위험군 (고위험과 저위험군에 해당하지 않은 경우)

*좌심실 박출률 40~50%

*중등도(최대수행능력의60~70%)운동수준 또는 회복기에 협심증을 포함한 증상과 징후

*운동 또는 회복기에 경증에서 중등도의 무증상 허혈 ST분절 2mm 미만 하강

▼저위험군

*좌심실 박출률 50% 초과

*안정시 또는 운동으로 야기된 복합성 부정맥 없음

*합병증 없는 심근경색, 관상동맥우회술, 혈관성형술, 스텐스시술

*울혈성심부전 없음

*최소 7METs 이상의 최대 기능적 수행력

*임상적 우울증 없음

 

▼심장재활 입원환자가 운동을 중단해야하는 이상반응 ▼

*DBP 110mmHg 이상

*운동부하 증가하는 동안 SBP 10mmHg 초과로 감소

*관련 증상/징후와 상관없는 심각한 심실 또는 심방부정맥

*2도 혹은 3도 심장차단

*협심증, 현저한 호흡곤란 등 운동불내성의 증상/징후, 허혈을 암시하는 심전도 변화

 

 

2)심장재활입원환자를 위한 심장재활 프로그램의 권고사항

	유산소 운동	저항운동	유연성 운동
빈도	입원 후 처음 3일 동안 하루 2~4회	✘	최소 하루 1회, 그러나 가능한 경우 자주
강도	*심근경색 환자 : 앉거나 혹은 서서 측정한 HRrest+20회/분 *심장수술에서 회복단계 환자는 +30회/분, 최대 분당 120회 이는 RPE 13이하에 해당		매우 가벼운 스트레칭
시간	가능한 경우 3~5분간 간헐적 걷기로 시작;점진적으로 운동 시간 증가 휴식시간은 운동시간보다 짧게 하거나 또는 더 느리게 걷기 운동2:휴식1의 비율로 10~15분 지속걷기로 진행		주요관절 모두 최소 30초 실시
형태	걷기, 다른 유산소 운동은 입원시설에서 이용 가능 트레드밀이나 고정식 자전거 등		ROM과 동적 움직임에 집중. 특히 허리와 허벅지 뒷부분에 주의.거동이 불가한 환자는 전문가에 의한 수동 스트레칭 가능.

 

참고서적 : ACSM's 운동검사·운동처방 지침 11판/김완수/한미의학